Leczenie


Procedurę leczenia refundowanego przez NFZ formułują programy lekowe. Programy lekowe są publikowane co dwa miesiące jako załączniki do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków. Zasadnicze zmiany w programach leczenia WZW C wprowadzono 1 lipca 2015 r., a następnie 1 listopada 2015 r. (publikowane przed tymi datami informacje dotyczące leczenia w ramach NFZ można śmiało wyrzucić do kosza).
Leki dostępne w ramach programów lekowych są całkowicie bezpłatne, NFZ refunduje je w 100%. Pacjent nie płaci za leki ani złotówki.

Program lekowy obejmuje leczenie przewlekłego WZW typu C. Zapalenie uważa się za przewlekłe, gdy trwa co najmniej 6 miesięcy. Chodzi o to, że w pierwszych miesiącach po zakażeniu – w trakcie tzw. fazy ostrej zapalenia – w co trzecim wypadku dochodzi do samoistnego wyeliminowania wirusa HCV. Po wyeliminowaniu wirusa z organizmu układ odpornościowy nadal wytwarza przeciwciała do walki z wirusem (przeciwciała anty-HCV), natomiast materiał genetyczny RNA wirusa HCV jest już nieobecny we krwi. Zatem tylko badanie RNA HCV stanowi potwierdzenie zakażenia. Po przejściu zapalenia w fazę przewlekłą już się praktycznie nie obserwuje samowyleczeń.
Nie można się zatem spodziewać, że leczenie przeciwwirusowe rozpocznie się wcześniej niż pół roku po pierwszym pozytywnym wyniku badania anty-HCV. Aby potwierdzić przewlekłość zapalenia, te 6 miesięcy trzeba odczekać (chyba że inne okoliczności wskazują na to, że od zakażenia minęło już co najmniej pół roku).

Do programu lekowego bez interferonu kwalifikują się wszyscy dorośli chorzy na przewlekłe WZW typu C, u których stwierdza się włóknienie wątroby lub którzy mają pozawątrobowe manifestacje zakażenia HCV lub „przeciwwskazania do stosowania interferonu” (to sformułowanie jest przeżytkiem).
Włóknienie można stwierdzać za pomocą biopsji lub taką techniką elastografii, która umożliwia ilościowy pomiar elastyczności wątroby. Do takich metod należą elastografia TE (FibroScan) i elastografia SWE (Aixplorer).
Natomiast nie wymaga się stwierdzania włóknienia u chorych z pozawątrobowymi manifestacjami zakażenia HCV (błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych, krioglobulinemia, liszaj płaski, porfiria skórna, chłoniaki B-NHL i inne).
Podobnie nie wymaga się stwierdzania włóknienia wątroby u chorych, którzy mają „przeciwwskazania do stosowania interferonu” (to sformułowanie jest pozostałością z poprzedniej epoki). Do tej grupy zalicza się m.in. pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby, z chorobami autoimmunologicznymi, np. AIH, po przeszczepieniu narządu, ciężko chorych na serce, cukrzycę, depresję czy tarczycę, z anemią, małopłytkowością lub neutropenią.
Aby potwierdzić WZW typu C, wymagane są badania stwierdzające obecność przeciwciał anty-HCV oraz materiału genetycznego RNA HCV we krwi. Do kompletu potrzebne jest jeszcze ustalenie genotypu wirusa HCV. Mając wyniki tych 4 badań, zostaniemy zapisani do kolejki oczekujących na leczenie w ramach programu lekowego.

Natomiast do czasu rozpoczęcia leczenia należy zgromadzić – oprócz czterech wymienionych wyżej – wyniki następujących badań:
• wiremia RNA HCV,
• USG jamy brzusznej
• próba ciążowa u kobiet,
• morfologia,
• AlAT, AspAT,
• bilirubina,
• fosfataza zasadowa,
• albumina,
• wskaźnik protrombinowy (INR),
• kwas moczowy,
• kreatynina,
• przeciwciała anty-HIV,
• antygen HBs Ag, przeciwciała anty-HBs oraz anty-HBc total (to są najnowsze rekomendacje, będące konsekwencją zanotowanych przypadków reaktywacji HBV po 4–8 tygodniach terapii).
Leczenie można rozpocząć dopiero po zinterpretowaniu wyników tych badań przez lekarza specjalistę!


Wykaz placówek realizujących programy lekowe leczenia pWZW C oraz czas oczekiwania w nich na leczenie można znaleźć w zakładce „Gdzie się leczyć”.
Leczenie uważa się obecnie za skuteczne, gdy 12 tygodni po zakończeniu terapii wirus nadal pozostaje niewykrywalny we krwi (trwała odpowiedź wirusologiczna – SVR12). Taki stan uważa się za trwałe wyleczenie. Dziś, przy nowoczesnych terapiach, nawroty choroby zdarzają się nadzwyczaj rzadko i występują najczęściej w pierwszych czterech tygodniach po zakończeniu leczenia (przy terapiach interferonowych nawroty były liczne i dotyczyły co trzeciego, co czwartego leczonego). Osiągnięcie SVR12 prawie zawsze oznacza całkowite wyeliminowanie wirusa HCV z organizmu.

Obecnie refundowane są następujące nowoczesne terapie o skuteczności rzędu 95%:
  • dla genotypu 1:
    Harvoni (ledipasvir/sofosbuvir) +/– rybawiryna

    Viekirax (ombitasvir + paritaprevir/ritonavir) + Exviera (dasabuvir) +/– rybawiryna

    Zepatier (grazoprevir/elbasvir) +/– rybawiryna

    Sunvepra (asunaprevir) + Daklinza (daclatasvir) – tylko 1b; odsetek wyleczeń tylko 85%
  • dla genotypu 4:
    Viekirax (ombitasvir + paritaprevir/ritonavir) + rybawiryna

    Zepatier (grazoprevir/elbasvir) +/– rybawiryna
  • dla genotypu 3 (oraz 2, 4, 5, 6):
    Sovaldi (sofosbuvir) + rybawiryna +/–  pegylowany interferon alfa
Spośród nowoczesnych terapii tabletkowych brak jest na tej liście zestawu: sofobuvir + daclatasvir dla genotypu 3. Agencja AOTMiT pozytywnie zaopiniowała wniosek o objęcie refundacją tej terapii, ale nie została jeszcze dopisana do programu lekowego (podejrzewam, że z powodu nieskutecznych negocjacji cenowych). Wniosek obejmuje jedynie chorych bez marskości wątroby.
Nie jest jeszcze refundowany pangenotypiczny (dla wszystkich genotypów) lek Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir), który został dopuszczony do obrotu 6 lipca 2016 r. Tanie zamienniki Epclusy, produkowane na licencji Gilead, są dostępne w Indiach od połowy maja 2017 r.
Natomiast Zepatier (dopuszczony 22 lipca 2016 r.) został uwzględniony w programie lekowym obowiązującym od 1 maja 2017 r.
26 lipca 2017 r. Komisja Europejska dopuściła do obrotu kolejne dwa leki: Vosevi Maviret.


Terapia trwa najczęściej 12 tygodni, tylko czasami 24 tygodnie. Szczegółów należy szukać w tabelkach na stronach 3 charakterystyk poszczególnych produktów leczniczych. W programie leczenia bezinterferonowego znajduje się bowiem zapis, że leki „dawkuje się zgodnie z odpowiednimi Charakterystykami Produktów Leczniczych”.

W powyższych charakterystykach produktów leczniczych warto sprawdzić m.in. interakcje z lekami, które przyjmujemy z powodu innych schorzeń. Te interakcje mogą powodować, że niektórych leków nie wolno przyjmować w trakcie terapii przeciwwirusowej (więc należy je zastąpić innymi, o podobnym działaniu, lecz inaczej metabolizowanymi) lub należy skorygować dawkę. Interakcje można też sprawdzić na specjalnej witrynie Uniwersytetu w Liverpoolu:
Jeśli lek świeci się na czerwono – nie przyjmować leku i pilnie skonsultować z lekarzem; jeśli świeci się na żółto – skonsultować z lekarzem ewentualną zmianę dawki.

Kryteria kwalifikacji oraz wykaz wymaganych badań przed terapią oraz w trakcie terapii można znaleźć w urzędowych tekstach programów lekowych:
– załącznik B.2. Leczenie pWZW C
– załącznik B.71. Leczenie pWZW C terapią bezinterferonową
Zob. www.hepatitisc.pl/docs »»».



Jeśli – mimo umiarkowanego włóknienia – nie masz tyle cierpliwości, by czekać rok–dwa na refundowane leczenie, jeśli mieszkasz na terenie urzędowania dziadowskich oddziałów NFZ (np. w woj. dolnośląskim czy pomorskim) i nie chcesz szukać krótszych kolejek do leczenia na drugim końcu Polski, lub jeśli masz genotyp 3 i chciałbyś leczyć się bezpieczniej, zastępując zastrzyki interferonu tabletkami daclatasviru, lub jeśli masz genotyp 4 i zaawansowaną marskość wątroby – to polecam przestudiowanie zakładki „Leki z Indii” (o ile możliwości finansowe pozwalają na zakup leków za 2–3 tysiące złotych).




Leczenie genotypu 3

Terapie dla genotypu 3 refundowane przez NFZ:

sofosbuvir + pegylowany interferon + rybawiryna przez 12 tygodni – skuteczność 96% w grupie uprzednio nieleczonych, 94% w grupie uprzednio leczonych nieskutecznie (91%/86% przy marskości).
sofosbuvir + rybawiryna przez 24 (!) tygodnie – w różnych badaniach klinicznych (VALENCE, ASTRAL-3) uzyskano skuteczność 87–94% w grupie uprzednio nieleczonych, 64–78% w grupie uprzednio leczonych nieskutecznie (73–92% / 58–62% przy marskości).

Powyższe dwie terapie nie są już rekomendowane ani przez EASL, ani przez AASLD! (Pierwsza terapia niesie ze sobą niebezpieczeństwa związane ze stosowaniem interferonu, a druga jest za mało skuteczna).

Terapie rekomendowane przez European Association for the Study of the Liver (EASL) oraz American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) dla genotypu 3:

sofosbuvir + daclatasvir przez 12 tygodni – skuteczność 98% w grupie uprzednio nieleczonych, 92% w grupie uprzednio leczonych nieskutecznie (94% przy marskości, ale pod warunkiem wydłużenia do 24 tygodni i włączenia rybawiryny). Ta terapia nie jest jeszcze refundowana! Wniosek o objęcie refundacją daclatasviru z sofosbuvirem został w końcu – po ponad 2 latach – złożony przez Bristol-Myers Squibb i uzyskał pozytywną rekomendację AOTMiT (teraz wszystko zależy od negocjacji cenowych), ale dotyczy wyłącznie chorych bez marskości wątroby. Obydwa leki można zakupić w Indiach już za 400 dol. na terapię 12-tygodniową. Zob. Leki z Indii.
velpatasvir/sofosbuvir przez 12 tygodni – skuteczność 98% w grupie uprzednio nieleczonych, 91% w grupie uprzednio leczonych nieskutecznie (93% / 89% przy marskości). Przy marskości należy rozważyć dołożenie rybawiryny. Ta terapia (pod marką Epclusa) została dopuszczona do obrotu w Europie 6 lipca 2016 r. Po roku od rejestracji nadal nic nie wskazuje, by koncern Gilead był zainteresowany refundacją tego leku w Polsce. Natomiast tanie licencyjne zamienniki produkowane przez Natco Pharma (Velpanat, MyHep All, HepCvel) oraz Hetero Labs (Velasof, SoviHep V, Resof Total) są już dostępne w Indiach w cenie od 705 dolarów za terapię.

Niedawno holenderscy naukowcy, Floor A.C. Berden i in., zsumowali rezultaty 27 obserwacji obejmujących 3415 zakażonych genotypem 3. Wyliczyli następujące średnie odsetki wyleczeń:

• chorzy z genotypem 3 bez marskości wątroby
– sofosbuvir/velpatasvir + ribawiryna przez 12 tygodni – 98,8%
– sofosbuvir/velpatasvir przez 12 tygodni – 97,2%
– sofosbuvir + daclatasvir + ribawirina przez 12 tygodni – 95,6%
– sofosbuvir + pegylowany interferon + ribawirina przez 12 tygodni – 95,0%
– sofosbuvir + daclatasvir przez 12 tygodni – 89,9%
– sofosbuvir + ribawirina przez 24 tygodnie87,3%

• chorzy z genotypem 3 z marskością wątroby
– sofosbuvir/velpatasvir przez 24 tygodnie – 96,3%
– sofosbuvir + daclatasvir + ribawirina przez 24 tygodnie – 94,1%
– sofosbuvir/velpatasvir + ribawirina przez 12 tygodni – 93,7%
– sofosbuvir + daclatasvir przez 24 tygodnie – 87,3%
– sofosbuvir/velpatasvir przez 12 tygodni – 86,8%
– sofosbuvir + daclatasvir + ribawirina przez 12 tygodni – 80,1%
– sofosbuvir + pegylowany interferon + ribawirina przez 12 tygodni – 77,8%
– sofosbuvir + ribawirina przez 24 tygodnie56,3%

Zwracam uwagę, że ostatnia pozycja – jedyna terapia tabletkowa refundowana przez NFZ przy genotypie 3 – daje przy marskości wątroby jedynie średnio 56,3% szans na wyleczenie (w różnych badaniach zaobserwowano odsetek wyleczeń od 37,6% do 73,8%). Po dodaniu do tej terapii trzeciego składnika, daclatasviru, odsetek wyleczeń wzrasta do 94,1% (86,8–98,1% w różnych badaniach). Wzrost średnio o 38 punktów procentowych za jedyne 1700 zł. (Daclatasvir powinien jesienią dołączyć do terapii refundowanych przez NFZ, ale nie dla chorych z marskością wątroby).

Rybawiryna zauważalnie zwiększała efektywność leczenia w obydwu grupach i jej zastosowanie powinno być rozważane, o ile nie ma przeciwwskazań i jest dobrze tolerowana.
Źródło:
Identification of the Best Direct-Acting Antiviral Regimen for Patients With Hepatitis C Virus Genotype 3 Infection: A Systematic Review and Network Meta-analysis

REKOMENDACJE




Kto powinien być leczony i kiedy

Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV (2015)

Zdaniem polskich ekspertów:

Należy dążyć do leczenia we wczesnych etapach choroby ze względu na wyższą efektywność terapii, jednak w przypadku trudności w dostępie do leków, w pierwszej kolejności powinno się leczyć chorych:
z włóknieniem wątroby F≥3,
• oczekujących na przeszczepienie wątroby lub po tym zabiegu,
• hemodializowanych, zwłaszcza oczekujących na przeszczepienie nerki,
• z pozawątrobowymi manifestacjami zakażenia HCV (błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych, krioglobulinemia, liszaj płaski, porfiria skórna, chłoniaki B-NHL i inne),
• z rakiem wątrobowokomórkowym o etiologii HCV,
• współzakażonych HBV.

Powyższe kryteria są stosowane przy podziale na dwie kolejki oczekujących na leczenie: dla przypadków pilnych i dla przypadków stabilnych.


Rekomendacje EASL (European Association for the Study of the Liver, 2015)

Priorytet
Grupa chorych
Leczenie jest zalecane.
• wszyscy chorzy, zarówno dotąd nieleczeni jak i uprzednio leczeni nieskutecznie, z wyrównaną i niewyrównaną chorobą wątroby
Leczyć w pierwszej kolejności.
chorzy z zaawansowanym włóknieniem (F3) i marskością (F4), w tym z niewyrównaną marskością;
• chorzy zakażeni HIV;
• chorzy zakażeni HBV;
• chorzy ze wskazaniem do przeszczepienia wątroby;
• chorzy ze wznową HCV po przeszczepieniu wątroby;
• chorzy z istotnymi klinicznie pozawątrobowymi manifestacjami zakażenia (np. krioglobulinemia, nefropatia, chłoniaki nieziarnicze);
• chorzy z przewlekłym osłabieniem;
• stwarzający zagrożenie transmisji HCV (przyjmujący dożylnie narkotyki, geje uprawiający ryzykowny seks, kobiety pragnące zajść w ciążę, pacjenci hemodializowani, więźniowie).
Leczenie jest uzasadnione.
chorzy z istotnym włóknieniem (F2)
Leczenie może być odroczone.
chorzy bez włóknienia lub z łagodnym włóknieniem (F0–F1) bez pozawątrobowych manifestacji zakażenia
Leczenie nie jest zalecane.
• chorzy z ograniczonym przewidywanym czasem przeżycia z powodu schorzeń pozawątrobowych



Rekomendacje AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases, 2015)

Regularnie aktualizowane zasady leczenia HCV znajdziemy też w rekomen­dacjach amerykańskiego stowarzyszenia badań nad chorobami wątroby AASLD oraz towarzystwa chorób zakaźnych IDSA: Rekomendacje American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) »»».

W tych rekomendacjach również można znaleźć odpowiedź na pytanie, kiedy leczyć zakażenie HCV. Jednym z najistotniejszych czynników prognostycznych używanym do przewidywania postępu choroby i rezultatów postępowania klinicznego jest stopień włóknienia wątroby. W pierwszej kolejności od stopnia włóknienia wątroby uzależnia się rekomendowany sposób postępowania. AASLD zaleca następująco.

Pilnie leczyć (najwyższy priorytet) – ze względu na możliwe poważne komplikacje zdrowotne – gdy występuje któryś z następujących czynników:
zaawansowane włóknienie lub wyrównana marskość wątroby (F3–F4),
• oczekiwanie na przeszczepienie narządu lub stan po nim,
• krioglobulinemia typu 2 i 3,
• białkomocz, zespół nerczycowy, błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych (MPGN).

Leczyć w pierwszej kolejności (wysoki priorytet) – ze względu na możliwe komplikacje zdrowotne – gdy występuje któryś z czynników:
istotne włóknienie (F2),
• koinfekcja HIV-1,
• koinfekcja HBV,
• współistniejące inne choroby wątroby (np. NASH),
• przewlekłe osłabienie,
• insulinooporność,
• porfiria (Porphyria cutanea tarda).

Natomiast ze względów epidemiologicznych  – aby ograniczyć rozprzestrzenianie się zakażenia HCV – AASLD rekomenduje leczenie:
• gejów uprawiających ryzykowny seks,
• przyjmujących dożylnie narkotyki,
• więźniów,
• długotrwale hemodializowanych.

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz