Leczenie


Procedurę leczenia refundowanego przez NFZ formułują programy lekowe. Programy lekowe są publikowane co dwa miesiące jako załączniki do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków. Zasadnicze zmiany w programach leczenia WZW C wprowadzono 1 lipca 2015 r., a następnie 1 listopada 2015 r. (Viekirax+Exviera oraz Harvoni do leczenia genotypu 1) oraz ostatnio 1 lipca 2018 r. i 1 września 2018 r. (Epclusa i Maviret do leczenia wszystkich genotypów). Publikowane przed tymi datami informacje dotyczące leczenia w ramach NFZ można śmiało wyrzucić do kosza.
Leki dostępne w ramach programów lekowych są całkowicie bezpłatne, NFZ refunduje je w 100%. Pacjent nie płaci za leki ani złotówki. Aby zostać zakwalifikowanym do programu lekowego, trzeba wykonać szereg badań diagnostycznych, które są refundowane na podstawie skierowania od lekarza specjalisty (chorób zakaźnych, hepatologa itp.). Zatem procedura wygląda następująco: na podstawie dodatniego wyniku anty-HCV lekarz pierwszego kontaktu kieruje do poradni specjalistycznej, gdzie najpierw potwierdza się zakażenie (badaniem RNA HCV), a w kolejnym kroku wykonuje odpowiednie badania diagnostyczne (określenie genotypu wirusa, stopnia włóknienia wątroby itd.). Niestety, na wizyty w poradni chorób zakaźnych trzeba czekać długimi miesiącami.

Prof. Robert Flisiak: „Jestem przekonany, że do końca 2018 r. w kraju wyleczymy wszystkich pacjentów zdiagnozowanych, którzy chcą się leczyć. Ale wiemy, że ok. 150 tys. zarażonych wirusem żyje w Polsce, nie mając o tym świadomości. Jeżeli wprowadzimy testy do POZ i uda nam się wychwycić takich niezdiagnozowanych chorych, to zniknie problem nowych zakażonych HCV i do minimum ograniczona zostanie częstość występowania raka wątroby”.
Niestety, zróżnicowanie długości kolejek między regionami Polski jest spore. Zatem mieszkańcy województw dolnośląskiego, pomorskiego, zachodniopomorskiego czy wielkopolskiego albo będą musieli dojeżdżać na leczenie do ośrodków na drugim końcu Polski, albo będą musieli poczekać znacznie dłużej niż do końca 2018 r. Kolejka we Wrocławiu, Gdańsku, Szczecinie czy Poznaniu liczy 2–3 lata oczekiwania. Natomiast ośrodki w województwie podkarpackim czy ID Clinic w Mysłowicach raportują, że leczą od ręki, bez czekania. Przypominam, że nie obowiązuje żadna rejonizacja – można wybrać sobie dowolny ośrodek i w nim się leczyć (wystarczy skierowanie od lekarza POZ). Czasy oczekiwania w poszczególnych ośrodkach można znaleźć w zakładce „Gdzie się leczyć”.

Program lekowy obejmuje leczenie przewlekłego WZW typu C. Zapalenie uważa się za przewlekłe, gdy trwa co najmniej 6 miesięcy. Chodzi o to, że w pierwszych miesiącach po zakażeniu – w trakcie tzw. fazy ostrej zapalenia – w co trzecim wypadku dochodzi do samoistnego wyeliminowania wirusa HCV. Po wyeliminowaniu wirusa z organizmu układ odpornościowy nadal wytwarza przeciwciała do walki z wirusem (przeciwciała anty-HCV), natomiast materiał genetyczny RNA wirusa HCV jest już nieobecny we krwi. Zatem tylko badanie RNA HCV stanowi potwierdzenie zakażenia. Po przejściu zapalenia w fazę przewlekłą już się praktycznie nie obserwuje samowyleczeń.
Nie można się zatem spodziewać, że leczenie przeciwwirusowe rozpocznie się wcześniej niż pół roku po pierwszym pozytywnym wyniku badania anty-HCV. Aby potwierdzić przewlekłość zapalenia, te 6 miesięcy trzeba odczekać (chyba że inne okoliczności wskazują na to, że od zakażenia minęło już co najmniej pół roku).

Do programu lekowego (bezinterferonowego) kwalifikują się wszyscy dorośli chorzy na przewlekłe WZW typu C, u których stwierdza się włóknienie wątroby lub którzy mają pozawątrobowe manifestacje zakażenia HCV lub „przeciwwskazania do stosowania interferonu” (to sformułowanie jest pozostałością z poprzedniej epoki).
Włóknienie wątroby można stwierdzać za pomocą biopsji lub taką techniką elastografii, która umożliwia ilościowy pomiar elastyczności wątroby. Do takich metod należą elastografia TE (FibroScan) i elastografia SWE (Aixplorer).
Natomiast nie wymaga się stwierdzania włóknienia u chorych z pozawątrobowymi manifestacjami zakażenia HCV (błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych, krioglobulinemia, liszaj płaski, porfiria skórna, chłoniaki B-NHL i inne).
Podobnie nie wymaga się stwierdzania włóknienia wątroby u chorych, którzy mają „przeciwwskazania do stosowania interferonu”. Do tej grupy zalicza się m.in. pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby, z chorobami autoimmunologicznymi, np. AIH, po przeszczepieniu narządu, ciężko chorych na serce, cukrzycę, depresję czy tarczycę, z anemią, małopłytkowością lub neutropenią.
Aby potwierdzić WZW typu C, wymagane są badania stwierdzające obecność przeciwciał anty-HCV oraz materiału genetycznego RNA HCV we krwi. Do kompletu potrzebne jest jeszcze ustalenie genotypu wirusa HCV (od genotypu zależy sposób leczenia). Mając wyniki tych 4 badań, zostaniemy zapisani do kolejki oczekujących na leczenie w ramach programu lekowego.

Natomiast do czasu rozpoczęcia leczenia należy zgromadzić – oprócz czterech wymienionych wyżej – wyniki następujących badań:
• wiremia RNA HCV,
• przeciwciała anty-HIV,
• antygen HBs Ag, przeciwciała anty-HBs oraz anty-HBc total,
• USG jamy brzusznej (nie starsze niż 6 miesięcy)
oraz
• morfologia,
• AlAT,
• bilirubina,
• fosfataza zasadowa,
• albumina,
• wskaźnik protrombinowy (INR),
• kwas moczowy,
• kreatynina.
W dniu rozpoczęcia leczenia należy wykonać badania:
• próba ciążowa u kobiet,
• morfologia,
• AlAT,
• bilirubina.
Leczenie można rozpocząć dopiero po zinterpretowaniu wyników tych badań przez lekarza specjalistę! Natomiast w trakcie leczenia co 4 tygodnie należy wykonywać podstawowe badania kontrolne (morfologia, AlAT, bilirubina).

Leczenie uważa się obecnie za skuteczne, gdy 12 tygodni po zakończeniu terapii wirus nadal pozostaje niewykrywalny we krwi (co potwierdza się badaniem RNA HCV). Jeśli leczenie było nieskuteczne i wirus przetrwał gdzieś w organizmie, to ponownie zaczyna się namnażać i najczęściej pojawia się również we krwi nie później niż po 12 tygodniach od zakończenia terapii. Jeśli się nie pojawi, to przyjmujemy, że został całkowicie wyeliminowany. Taki stan uważa się za trwałe wyleczenie, nazywa się trwałą odpowiedzią wirusologiczną i określa angielskim skrótem SVR12. Dziś, przy nowoczesnych terapiach, nawroty choroby zdarzają się nadzwyczaj rzadko i występują najczęściej w pierwszych czterech tygodniach po zakończeniu leczenia (przy terapiach interferonowych nawroty były liczne i dotyczyły co trzeciego, co czwartego leczonego). Osiągnięcie SVR12 prawie zawsze oznacza całkowite wyeliminowanie wirusa HCV z organizmu.

LISTA OŚRODKÓW LECZENIA WZW TYPU C
Wykaz placówek realizujących programy lekowe leczenia pWZW C oraz czas oczekiwania w nich na leczenie można znaleźć w zakładce „Gdzie się leczyć”.

TERAPIE BEZINTERFERONOWE REFUNDOWANE PRZEZ NFZ
Obecnie refundowane są następujące nowoczesne terapie o skuteczności rzędu 95%:
  • dla genotypu 1:

    Maviret (glecaprevir/pibrentasvir)

    Epclusa (velpatasvir/sofosbuvir) +/– rybawiryna

    Harvoni (ledipasvir/sofosbuvir) +/– rybawiryna

    Zepatier (grazoprevir/elbasvir) +/– rybawiryna


    Viekirax (ombitasvir + paritaprevir/ritonavir) + Exviera (dasabuvir) +/– rybawiryna

    Sunvepra (asunaprevir) + Daklinza (daclatasvir) – tylko 1b; odsetek wyleczeń tylko 85%, więc ta terapia praktycznie nie jest stosowana

  • dla genotypu 3 (oraz 2):

    Maviret (glecaprevir/pibrentasvir)

    Epclusa (velpatasvir/sofosbuvir) +/– rybawiryna

  • dla genotypu 4:

    Maviret (glecaprevir/pibrentasvir)

    Epclusa (velpatasvir/sofosbuvir) +/– rybawiryna

    Zepatier (grazoprevir/elbasvir) +/– rybawiryna

    Viekirax (ombitasvir + paritaprevir/ritonavir) + rybawiryna

Terapia trwa najczęściej 12 tygodni, czasami można ją skrócić do 8 tygodni, a czasami trzeba wydłużyć do 16 tygodni. Szczegółów należy szukać w tabelkach na stronach 3 charakterystyk poszczególnych produktów leczniczych. W programie leczenia bezinterferonowego znajduje się bowiem zapis, że leki „dawkuje się zgodnie z odpowiednimi Charakterystykami Produktów Leczniczych”.

W powyższych charakterystykach produktów leczniczych warto sprawdzić m.in. interakcje z lekami, które przyjmujemy z powodu innych schorzeń. Te interakcje mogą powodować, że niektórych leków nie wolno przyjmować w trakcie terapii przeciwwirusowej (więc należy je zastąpić innymi, o podobnym działaniu, lecz inaczej metabolizowanymi) lub należy skorygować dawkę. Interakcje można też sprawdzić na specjalnej witrynie Uniwersytetu w Liverpoolu:
Jeśli lek świeci się na czerwono – nie przyjmować leku i pilnie skonsultować z lekarzem; jeśli świeci się na żółto – skonsultować z lekarzem ewentualną zmianę dawki.


PROGRAM LEKOWY
Kryteria kwalifikacji oraz wykaz wymaganych badań przed terapią oraz w trakcie terapii można znaleźć w urzędowych tekstach programów lekowych:
– załącznik B.2. Leczenie pWZW C
– załącznik B.71. Leczenie pWZW C terapią bezinterferonową


LEKI OCZEKUJĄCE NA REFUNDACJĘ
Spośród nowoczesnych terapii tabletkowych nie jest refundowany – i zapewne nigdy nie będzie – zestaw: sofobuvir + daclatasvir dla genotypu 3. Agencja AOTMiT w czerwcu 2017 r. pozytywnie zaopiniowała wniosek o objęcie refundacją tej terapii, ale terapia nie została dopisana do programu lekowego (prawdopodobnie z powodu nieskutecznych negocjacji cenowych).
Natomiast od 1 lipca 2018 r. jest w końcu refundowany pangenotypowy (dla wszystkich genotypów) lek Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir), który został dopuszczony do obrotu 6 lipca 2016 r. Wniosek koncernu Gilead o objęcie refundacją wpłynął do AOTMiT ponad rok później. Prezes AOTMiT pozytywnie rekomendował refundację leku 4 stycznia 2018 r. Negocjacje cenowe trwały kolejne pół roku. Proces objęcia refundacją trwał 2 lata, podczas gdy ustawa przewiduje do 180 dni.
Zepatier (dopuszczony niemal równocześnie z Epclusą, 22 lipca 2016 r.) został uwzględniony w programie lekowym obowiązującym od 1 maja 2017 r.
26 lipca 2017 r. Komisja Europejska dopuściła do obrotu kolejne dwa leki: Vosevi Maviret. Maviret został dopisany do listy leków refundowanych od 1 września 2018 r., po 7 miesiącach negocjacji cenowych. Na refundację Maviretu czekali zwłaszcza chorzy z niewydolnością nerek.
Mamy nadzieję, że koncern Gilead kiedyś zdecyduje się złożyć wniosek o refundację leku Vosevi, na który czekają wszyscy nieszczęśnicy, u których dotychczasowe leczenie zakończyło się niepowodzeniem.

Ten lek niestety nie jest jeszcze refundowany (koncern Gilead nie raczył był dotąd złożyć wniosku o refundację).


LEKI Z INDII
Jeśli – mimo umiarkowanego włóknienia – nie masz tyle cierpliwości, by czekać rok–dwa na refundowane leczenie, jeśli mieszkasz na terenie urzędowania dziadowskich oddziałów NFZ (np. w woj. dolnośląskim czy pomorskim) i nie chcesz szukać krótszych kolejek do leczenia na drugim końcu Polski, to polecam przestudiowanie zakładki „Leki z Indii” (o ile możliwości finansowe pozwalają na zakup leków za 2–3 tysiące złotych).




REKOMENDACJE




Kto powinien być leczony i kiedy

Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV (2015)

Zdaniem polskich ekspertów:

Należy dążyć do leczenia we wczesnych etapach choroby ze względu na wyższą efektywność terapii, jednak w przypadku trudności w dostępie do leków, w pierwszej kolejności powinno się leczyć chorych:
z włóknieniem wątroby F≥3,
• oczekujących na przeszczepienie wątroby lub po tym zabiegu,
• hemodializowanych, zwłaszcza oczekujących na przeszczepienie nerki,
• z pozawątrobowymi manifestacjami zakażenia HCV (błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych, krioglobulinemia, liszaj płaski, porfiria skórna, chłoniaki B-NHL i inne),
• z rakiem wątrobowokomórkowym o etiologii HCV,
• współzakażonych HBV.

Powyższe kryteria są stosowane przy podziale na dwie kolejki oczekujących na leczenie: dla przypadków pilnych i dla przypadków stabilnych.


Rekomendacje EASL (European Association for the Study of the Liver, 2015)

Priorytet
Grupa chorych
Leczenie jest zalecane.
• wszyscy chorzy, zarówno dotąd nieleczeni jak i uprzednio leczeni nieskutecznie, z wyrównaną i niewyrównaną chorobą wątroby
Leczyć w pierwszej kolejności.
chorzy z zaawansowanym włóknieniem (F3) i marskością (F4), w tym z niewyrównaną marskością;
• chorzy zakażeni HIV;
• chorzy zakażeni HBV;
• chorzy ze wskazaniem do przeszczepienia wątroby;
• chorzy ze wznową HCV po przeszczepieniu wątroby;
• chorzy z istotnymi klinicznie pozawątrobowymi manifestacjami zakażenia (np. krioglobulinemia, nefropatia, chłoniaki nieziarnicze);
• chorzy z przewlekłym osłabieniem;
• stwarzający zagrożenie transmisji HCV (przyjmujący dożylnie narkotyki, geje uprawiający ryzykowny seks, kobiety pragnące zajść w ciążę, pacjenci hemodializowani, więźniowie).
Leczenie jest uzasadnione.
chorzy z istotnym włóknieniem (F2)
Leczenie może być odroczone.
chorzy bez włóknienia lub z łagodnym włóknieniem (F0–F1) bez pozawątrobowych manifestacji zakażenia
Leczenie nie jest zalecane.
• chorzy z ograniczonym przewidywanym czasem przeżycia z powodu schorzeń pozawątrobowych



Rekomendacje AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases, 2015)

Regularnie aktualizowane zasady leczenia HCV znajdziemy też w rekomen­dacjach amerykańskiego stowarzyszenia badań nad chorobami wątroby AASLD oraz towarzystwa chorób zakaźnych IDSA: Rekomendacje American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) »»».

W tych rekomendacjach również można znaleźć odpowiedź na pytanie, kiedy leczyć zakażenie HCV. Jednym z najistotniejszych czynników prognostycznych używanym do przewidywania postępu choroby i rezultatów postępowania klinicznego jest stopień włóknienia wątroby. W pierwszej kolejności od stopnia włóknienia wątroby uzależnia się rekomendowany sposób postępowania. AASLD zaleca następująco.

Pilnie leczyć (najwyższy priorytet) – ze względu na możliwe poważne komplikacje zdrowotne – gdy występuje któryś z następujących czynników:
zaawansowane włóknienie lub wyrównana marskość wątroby (F3–F4),
• oczekiwanie na przeszczepienie narządu lub stan po nim,
• krioglobulinemia typu 2 i 3,
• białkomocz, zespół nerczycowy, błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych (MPGN).

Leczyć w pierwszej kolejności (wysoki priorytet) – ze względu na możliwe komplikacje zdrowotne – gdy występuje któryś z czynników:
istotne włóknienie (F2),
• koinfekcja HIV-1,
• koinfekcja HBV,
• współistniejące inne choroby wątroby (np. NASH),
• przewlekłe osłabienie,
• insulinooporność,
• porfiria (Porphyria cutanea tarda).

Natomiast ze względów epidemiologicznych  – aby ograniczyć rozprzestrzenianie się zakażenia HCV – AASLD rekomenduje leczenie:
• gejów uprawiających ryzykowny seks,
• przyjmujących dożylnie narkotyki,
• więźniów,
• długotrwale hemodializowanych.

1 komentarz:

  1. Dziękuję....... wszystkie wątpliwości zostaly wyjaśnione

    OdpowiedzUsuń