28 lipca 2016 r. po raz piąty będzie obchodzony Światowy Dzień WZW. Wirusowe zapalenie wątroby typu C stanowi duży problem epidemiologiczny w zakresie chorób zakaźnych. Corocznie w Polsce rejestruje się od 2 do 3 tysięcy nowych zachorowań, z czego ponad 95% to przypadki przewlekłe.
Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Robertem Flisiakiem, ordynatorem Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezesem Polskiej Grupy Ekspertów HCV i wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Robertem Flisiakiem, ordynatorem Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezesem Polskiej Grupy Ekspertów HCV i wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.
Adam Chabiński: Komu należy proponować badania w kierunku zakażenia HBV i HCV?
Prof. Robert Flisiak: Testowanie w kierunku zakażenia HBV, poprzez badanie obecności HBsAg w surowicy krwi powinno być proponowane wszystkim osobom, które nie były szczepione przeciw HBV, a zwłaszcza, jeżeli miały kontakt z krwią osoby zakażonej HBV lub osoby, której status pod tym względem był nieznany. Kolejną grupą są osoby które miały kontakty płciowe – zwłaszcza bez zabezpieczenia – z osobami zakażonymi HBV lub osobami, co do których statusu zakażenia nie ma pewności. Należy jednak pamiętać, że badanie w kierunku HBsAg daje wynik dodatni dopiero kilka miesięcy po zakażeniu.
Inaczej jest w przypadku zakażeń HCV, przed którymi nie możemy zabezpieczyć się szczepionką. Zgodnie z Narodowym Programem Eliminacji HCV, przekazanym Ministerstwu Zdrowia w 2015 r. badania oceniające obecność przeciwciał anty-HCV powinny być wykonywane u osób:
O plany w tym zakresie należy pytać przede wszystkim Ministerstwo Zdrowia i tzw. podmioty odpowiedzialne, czyli firmy farmaceutyczne. To od nich zależy wpisanie nowych leków do istniejących programów lekowych. Biorąc jednak pod uwagę zaawansowanie procesów rejestracyjnych w UE, powinniśmy spodziewać się w pierwszej połowie 2017 r. kolejnych dwóch preparatów – grazoprewiru/elbaswiru [Zepatier, dopuszczony do obrotu w Europie 22.07.2016 – przyp. WF] oraz sofosbuwiru/velpataswiru [Epclusa, dopuszczony do obrotu w Europie 6.07.2016 – przyp. WF], a w drugiej połowie przyszłego roku zapewne glecaprewiru/pibrentaswiru [ABT-493 + ABT-530, można się spodziewać dopuszczenia do obrotu w drugiej połowie 2017 r. – przyp. WF]. Ewentualne dołączenie nowych terapeutyków z pewnością zagwarantuje obniżenie kosztów jednostkowej terapii, co będzie z jednej strony wynikiem krótszego czasu jej trwania, a z drugiej konkurencji cenowej. Dzięki temu nawet w przypadku braku zwiększenia środków przeznaczonych przez NFZ na leczenie zakażeń HCV liczba leczonych rocznie będzie mogła się zwiększyć, a kolejki oczekujących ulegną skróceniu.
Czy pacjenci zakażeni genotypem 3 będą mogli liczyć w najbliższym czasie na taki sam dostęp do terapii bezinterferonowych, jak ci zakażeni genotypem 1?
Przede wszystkim musimy pamiętać, że w Polsce zakażenie genotypem 3 dotyczy niewielkiego odsetka zakażonych HCV. Zgodnie z najnowszymi wynikami badania EpiTer w latach 2013–2016 stanowili oni zaledwie 11% osób, u których rozpoznano zakażenie HCV, a to oznacza, że prawie 90% chorych w naszym kraju otrzymuje wysoce skuteczną terapię bezinterferonową, bo są zakażeni genotypami 1 i 4. Ale to nieprawda, że zakażeni genotypem 3 nie mają dostępu do terapii bezinterferonowej. Mogą być leczeni sofosbuwirem z rybawiryną przez 24 tygodnie. Trzeba jednak zaznaczyć, że prawdopodobieństwo skuteczności tej terapii będzie znacznie niższe od tego, jakie jesteśmy w stanie uzyskać poprzez zaledwie 12-tygodniową terapię interferonem pegylowanym w skojarzeniu z sofosbuwirem i rybawiryną. Dlatego naszym pacjentom zalecamy podjęcie próby leczenia w tym schemacie, który daje szansę wyleczenia zbliżoną do tej, jaką mają zakażeni genotypem 1 po terapii bezinterferonowej. Warto przy tym pamiętać, że nie wszyscy leczeni interferonem mają istotne objawy niepożądane, a terapia trwa zaledwie 3 miesiące, a więc znacznie krócej niż w przeszłości. Proszę mi wierzyć, że większość naszych pacjentów, nawet tych z marskością wątroby całkiem dobrze znosi tę terapię, a w przypadku nietolerancji zawsze możemy odstawić interferon i kontynuować leczenie, po prostu je wydłużając. Jednak jak dotychczas taka sytuacja w moim ośrodku miała miejsce u zaledwie 2 pacjentów.
Wracając do pytania, myślę że wysoce skutecznej terapii bezinterferonowej dla zakażonych genotypem 3 będziemy się mogli spodziewać już w 2017 r. wraz z nowymi możliwościami leczenia, o których wspomniałem, odpowiadając na poprzednie pytanie. Zależy to jednak od kształtu charakterystyk tych leków, które zostaną zarejestrowane przez europejską agencję medyczną [26.05.2016 CHMP zatwierdziła stosowanie leku Epclusa przy wszystkich genotypach HCV, natomiast Zepatier może być stosowany jedynie do genotypów 1 i 4 – przyp. WF].
Czy będą nowe możliwości terapeutyczne dla pacjentów zakażonych HBV?
Od kilku lat mówimy o nowych lekach na horyzoncie, ale niestety wygląda na to, że na rzeczywisty postęp w terapii zakażeń HBV będziemy musieli jeszcze poczekać. Wprawdzie w najbliższym czasie możemy spodziewać się nowej formy tenofowiru, ale w rzeczywistości nie poprawia ona skuteczności, a jedynie zmniejsza ryzyko wystąpienia niektórych działań niepożądanych, które przy stosowaniu leku w aktualnej postaci było i tak znikome. Znaczących wyników badań nad nowymi lekami zwalczającymi zakażenia HBV należy spodziewać się za 2–3 lata, tak więc dzisiaj najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodą pozostają szczepienia.
Rozmawiał Adam Chabiński
Źródło: Medycyna Praktyczna
Prof. Robert Flisiak: Testowanie w kierunku zakażenia HBV, poprzez badanie obecności HBsAg w surowicy krwi powinno być proponowane wszystkim osobom, które nie były szczepione przeciw HBV, a zwłaszcza, jeżeli miały kontakt z krwią osoby zakażonej HBV lub osoby, której status pod tym względem był nieznany. Kolejną grupą są osoby które miały kontakty płciowe – zwłaszcza bez zabezpieczenia – z osobami zakażonymi HBV lub osobami, co do których statusu zakażenia nie ma pewności. Należy jednak pamiętać, że badanie w kierunku HBsAg daje wynik dodatni dopiero kilka miesięcy po zakażeniu.
Inaczej jest w przypadku zakażeń HCV, przed którymi nie możemy zabezpieczyć się szczepionką. Zgodnie z Narodowym Programem Eliminacji HCV, przekazanym Ministerstwu Zdrowia w 2015 r. badania oceniające obecność przeciwciał anty-HCV powinny być wykonywane u osób:
- którym przetoczono krew przed 1992 r.,
- używających teraz lub w przeszłości dożylnych środków odurzających,
- hospitalizowanych więcej niż 3 razy w życiu,
- po pobycie w placówkach karnych,
- zgłaszających się do punktów anonimowego testowania w kierunku zakażenia HIV,
- ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wykrytą przez lekarza rodzinnego lub na oddziale szpitalnym,
- u których podejrzewa się jakąkolwiek chorobę wątroby.
O plany w tym zakresie należy pytać przede wszystkim Ministerstwo Zdrowia i tzw. podmioty odpowiedzialne, czyli firmy farmaceutyczne. To od nich zależy wpisanie nowych leków do istniejących programów lekowych. Biorąc jednak pod uwagę zaawansowanie procesów rejestracyjnych w UE, powinniśmy spodziewać się w pierwszej połowie 2017 r. kolejnych dwóch preparatów – grazoprewiru/elbaswiru [Zepatier, dopuszczony do obrotu w Europie 22.07.2016 – przyp. WF] oraz sofosbuwiru/velpataswiru [Epclusa, dopuszczony do obrotu w Europie 6.07.2016 – przyp. WF], a w drugiej połowie przyszłego roku zapewne glecaprewiru/pibrentaswiru [ABT-493 + ABT-530, można się spodziewać dopuszczenia do obrotu w drugiej połowie 2017 r. – przyp. WF]. Ewentualne dołączenie nowych terapeutyków z pewnością zagwarantuje obniżenie kosztów jednostkowej terapii, co będzie z jednej strony wynikiem krótszego czasu jej trwania, a z drugiej konkurencji cenowej. Dzięki temu nawet w przypadku braku zwiększenia środków przeznaczonych przez NFZ na leczenie zakażeń HCV liczba leczonych rocznie będzie mogła się zwiększyć, a kolejki oczekujących ulegną skróceniu.
Czy pacjenci zakażeni genotypem 3 będą mogli liczyć w najbliższym czasie na taki sam dostęp do terapii bezinterferonowych, jak ci zakażeni genotypem 1?
Przede wszystkim musimy pamiętać, że w Polsce zakażenie genotypem 3 dotyczy niewielkiego odsetka zakażonych HCV. Zgodnie z najnowszymi wynikami badania EpiTer w latach 2013–2016 stanowili oni zaledwie 11% osób, u których rozpoznano zakażenie HCV, a to oznacza, że prawie 90% chorych w naszym kraju otrzymuje wysoce skuteczną terapię bezinterferonową, bo są zakażeni genotypami 1 i 4. Ale to nieprawda, że zakażeni genotypem 3 nie mają dostępu do terapii bezinterferonowej. Mogą być leczeni sofosbuwirem z rybawiryną przez 24 tygodnie. Trzeba jednak zaznaczyć, że prawdopodobieństwo skuteczności tej terapii będzie znacznie niższe od tego, jakie jesteśmy w stanie uzyskać poprzez zaledwie 12-tygodniową terapię interferonem pegylowanym w skojarzeniu z sofosbuwirem i rybawiryną. Dlatego naszym pacjentom zalecamy podjęcie próby leczenia w tym schemacie, który daje szansę wyleczenia zbliżoną do tej, jaką mają zakażeni genotypem 1 po terapii bezinterferonowej. Warto przy tym pamiętać, że nie wszyscy leczeni interferonem mają istotne objawy niepożądane, a terapia trwa zaledwie 3 miesiące, a więc znacznie krócej niż w przeszłości. Proszę mi wierzyć, że większość naszych pacjentów, nawet tych z marskością wątroby całkiem dobrze znosi tę terapię, a w przypadku nietolerancji zawsze możemy odstawić interferon i kontynuować leczenie, po prostu je wydłużając. Jednak jak dotychczas taka sytuacja w moim ośrodku miała miejsce u zaledwie 2 pacjentów.
Wracając do pytania, myślę że wysoce skutecznej terapii bezinterferonowej dla zakażonych genotypem 3 będziemy się mogli spodziewać już w 2017 r. wraz z nowymi możliwościami leczenia, o których wspomniałem, odpowiadając na poprzednie pytanie. Zależy to jednak od kształtu charakterystyk tych leków, które zostaną zarejestrowane przez europejską agencję medyczną [26.05.2016 CHMP zatwierdziła stosowanie leku Epclusa przy wszystkich genotypach HCV, natomiast Zepatier może być stosowany jedynie do genotypów 1 i 4 – przyp. WF].
Czy będą nowe możliwości terapeutyczne dla pacjentów zakażonych HBV?
Od kilku lat mówimy o nowych lekach na horyzoncie, ale niestety wygląda na to, że na rzeczywisty postęp w terapii zakażeń HBV będziemy musieli jeszcze poczekać. Wprawdzie w najbliższym czasie możemy spodziewać się nowej formy tenofowiru, ale w rzeczywistości nie poprawia ona skuteczności, a jedynie zmniejsza ryzyko wystąpienia niektórych działań niepożądanych, które przy stosowaniu leku w aktualnej postaci było i tak znikome. Znaczących wyników badań nad nowymi lekami zwalczającymi zakażenia HBV należy spodziewać się za 2–3 lata, tak więc dzisiaj najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodą pozostają szczepienia.
Rozmawiał Adam Chabiński
Źródło: Medycyna Praktyczna
